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Formulaire départ du Mont
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Annonce de départ de la commune
Annonce de départ de la commune
Epoux / Partenaire / Personne seule
Nom
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Prénom(s)
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Nom de célibataire
Sexe
*
Homme
Femme
Etat civil
*
Célibataire
Marié-e
Marié-e séparé-e
Divorcé-e
Veuf-ve
Lié-e par un partenariat enregistré
Partenariat dissous
Né(e) le
*
Commune(s) d’origine / Nationalité
*
Pièce d’identité à télécharger
*
Epouse / Partenaire
Nom
Prénom(s)
Nom de célibataire
Sexe
Homme
Femme
Etat civil
Célibataire
Marié-e
Marié-e séparé-e
Divorcé-e
Veuf-ve
Lié-e par un partenariat enregistré
Partenariat dissous
Né(e) le
Commune(s) d’origine - Nationalité
Pièce d’identité à télécharger
Enfant(s) mineur(s) vivant dans le ménage et compris dans la déclaration de départ
1 : Nom Prénom(s)
Date de naissance
2 : Nom Prénom(s)
Date de naissance
3 : Nom Prénom(s)
Date de naissance
4 : Nom Prénom(s)
Date de naissance
Adresse au Mont-sur-Lausanne
Rue
*
Veuillez séléctionner la rue....
Bellevue, Chemin de
Biolle, Chemin de la
Blécherette, Route de la
Bois de l'Hôpital, Chemin du
Bois-Murat, Chemin du
Bouleaux, Chemin des
Bouvreuils, Chemin des
Buchilles, Chemin des
Budron A, Chemin de
Budron B, Chemin de
Budron C, Chemin de
Budron D, Chemin de
Budron E, Chemin de
Budron F, Chemin de
Budron G, Chemin de
Budron H, Chemin de
Cazon, Chemin de la
Cerisiers, Chemin des
Chalet, Chemin du
Chalet-à-Gobet, Route du
Champ-des-Pierres, Chemin
Champ-du-Bois, Rue du
Champs-Meunier, Chemin des
Champ-Soleil, Chemin de
Chantemerle, Chemin de
Châtaignier, Chemin du
Châtelard, Route du
Chatifeuillet, Chemin de
Chêne, Chemin du
Clochatte, Route de la
Coin, Chemin du
Collège, Chemin du
Coppoz, Place de
Coppoz, Route de
Corjons, Chemin des
Côte-à-Deux-Sous, Chemin
Couchant, Chemin du
Creux, Chemin
Croix, Chemin de la
Cugy, Route de
Dépale, Chemin de la
Doucy, Chemin
Echelettes, Chemin des
Epinoux, Chemin des
Esplanade, Chemin de l'
Falaises, Chemin des
Farandole, Chemin de la
Fontaine-des-Meules, Chemin de la
Fontanney, Chemin de
Forêt, Chemin de la
Fougères, Chemin des
Frênes, Chemin des
Grand-Mont, Place du
Grand-Mont, Route du
Grand-Pré, Chemin du
Grangette, Chemin de la
Grisons, Chemin des
Hameau, Chemin du
Haute-Brise, Chemin de
Jorat, Route du
Jorattez, Chemin de
Lagrange, Chemin
Lanterne, Chemin de la
Lausanne, Route de
Longeraie, Chemin de
Maillefer, Chemin de
Manloud, Route de
Marais, Chemin du
Marchaude, Chemin de la
Marjolette, Chemin de la
Martines, Route des
Meules, Chemin des
Milieu, Chemin du
Millière, Chemin de la
Montenailles, Chemin des
Morettes, Chemin des
Mottier, Chemin du
Naz, Chemin de la
Neuf, Chemin
Neuf-Fontaines, Chemin des
Oiseaux, Chemin des
Pâquis, Chemin des
Penau, Route de
Pernessy, Chemin de
Perrause, Chemin de la
Petit-Flon, Chemin du
Petit-Mont, Place du
Petit-Mont, Rue du
Picholette, Chemin de la
Piécettes, Chemin des
Planches, Chemin des
Praz, Chemin de la
Praz-Longet, Chemin de
Praz-Mandry, Chemin de
Pré-d'Ogue, Chemin du
Pré-Marin, Chemin de
Rionzi, Chemin du
Roche, Chemin de la
Rosiers, Chemin des
Ruisseau, Chemin du
Sauvabelin, Route de
Saux, Chemin du
Sous-Roche, Chemin
Tessin, Chemin du
Thuyas, Chemin des
Tuilière, Chemin de la
Valleyre, Chemin de la
Vallon, Chemin du
Verger, Chemin du
Vernand, Route de
Viane, Chemin de la
Village, Rue du
Vuarnes, Chemin des
N°
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Nouvelle adresse complète
Date du départ
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Rue / N° / chez
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N° Postal, Localité
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Pays
Avez-vous un chien ?
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oui
Non
Part-il aussi avec vous ?
oui
Non
Demande de remboursement - taxe forfaitaire déchets
Départ entre le 1er janvier et le 30 novembre
Nom du titulaire du compte
N° IBAN
Coordonnées de contact
Téléphone
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